各盟市卫生局：

现将《2013年全区医疗服务监管工作要点》印发给你们，请认真组织实施。

2013年2月4日

抄送：卫生部医管司，内蒙古自治区医改办，内蒙古自治区医学会，内蒙古卫生厅卫生监督所，全区各三级医院。

2013年全区医疗服务监管工作要点

2013年全区医疗服务监管工作的总体要求是：以党的十八大精神为指导，认真贯彻全区医药卫生工作会议和卫生部召开的全国医疗管理工作会议精神，落实国家、自治区医药卫生体制改革政策，继续以公立医院改革试点工作为重点，以实施医院评审评价工作为抓手，建立和完善医疗服务监管体系、长效机制、各项制度和评价指标体系。进一步开展医疗质量安全专项督查，健全机制，实现医疗机构为广大群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务目标。

一、深入推进公立医院改革试点工作

根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2012〕33号）和《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发〈内蒙古自治区卫生事业发展第十二个五年规划纲要〉的通知》（内政办发〔2012〕56号）、《关于推进县级公立医院医药价格改革工作的通知》（发改价格〔2012〕2787号），认真贯彻落实卫生厅等五厅委办《关于印发内蒙古自治区公立医院改革试点实施意见的通知》精神，按照卫生厅《关于成立内蒙古自治区卫生厅公立医院改革推进领导小组的通知》（内卫医管字〔2012〕466号）要求，自治区卫生厅医管处牵头公立医院改革试点协调工作，组织公立医院改革试点的实施推进工作。加大对有关部门的协调力度，继续推进鄂尔多斯市、通辽市公立医院改革试点地区工作，继续推进全区旗县（市区）级医院综合改革试点工作，总结经验。各盟市、各公立医院根据确定的公立医院改革试点的总体目标、改革试点的三大领域九项主要任务，结合地区实际，借鉴成功经验，加强领导、加强财力保障、加强政策支持、加强舆论宣传，深入探索，力求取得成效。

（一）以破除以药补医机制为重点，进一步推进“四个分开”等体制机制的旗县综合改革

在全区已确定和扩大的试点旗县（市区）开展县级医院综合改革试点。以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革。试点旗县级医院要取消药品加成政策，医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿，发挥医疗保险补偿和控费作用。完善人事分配制度，建立现代医院管理制度。

试点盟市应在普遍开展以破除“以药补医”机制为关键环节基础上，还需在“管办分开”、“政事分开”等体制机制综合改革方面各有侧重，以便总结经验，进行推广。

在鄂尔多斯市、通辽市的三级公立医院探索以破除以药补医机制为重点，进一步推进“四个分开”等体制机制综合改革。

（二）完善公立医院服务体系

1.建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制。在完成区域卫生规划、区域医疗机构设置规划和明确各地公立医院的种类、数量、规模、布局的基础上，建立健全公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制。人口相对少的旗县，推动旗县、苏木乡镇、嘎查村一体化管理体制，加快建设固定与流动相结合的基层医疗服务体系，实行家庭责任医师制度，推广健康保障措施入户工程。县医院要发挥县域医疗中心和农村牧区三级医疗卫生服务网龙头作用，积极参与“小药箱”工程的推广，按照统分结合的原则，加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训，探索建立县级医院向乡镇卫生院轮换派驻院长和骨干医师制度。继续推广实施县级医院托管乡镇卫生院、举办社区卫生中心、县乡村一体化的资源纵向流动的医疗服务体系。通过开展纵向技术合作、人才流动、管理支持等多种形式，提高农村牧区医疗卫生服务体系整体效率，形成优质医疗资源流动管理和使用的长效机制，使一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务体系。

2.继续加强旗县级医院能力建设。把旗县级医院作为公立医院改革的突破口，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，继续加强旗县级医院能力建设。进一步强化县级医院能力建设项目、2012年远程会诊系统建设项目、三级医院对口支援旗县级医院项目和骨干医师培训项目的落实。继续开展全国优质县级医院创建活动，通过示范作用，提高旗县级医院整体服务能力和水平，带动农村牧区医疗服务体系的完善。

3.加强住院医师规范化培训基地的认定和管理。

（三）创新公立医院体制、机制

1.推进管办分开，深化公立医院管理体制、监管机制改革。明确各级政府举办公立医院职责，积极探索管办分开的有效形式。推动试点地区设立专门的机构，负责公立医院的资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任，监管公立医院运营，建立统一、协调、高效的公立医院管理体制。建立和完善公立医院全行业、信息、绩效、运行、监管机制，加强医疗安全质量和经济运行监管；

2.推进政事分开，完善公立医院法人治理机制和运行机制。理顺公立医院所有者和管理者责权，落实公立医院经营管理自主权，完善院长选拔任用、激励约束措施。研究建立以公益性为核心的公立医院绩效考核体系。加强公立医院财务监管，探索建立医院总会计师制度，深化人事和准入分配制度改革，调动广大职工积极性；

3.推进医药分开，完善公立医院补偿机制。探索通过增加财政投入，调整医疗服务价格、增设药事服务费等方式逐步取消以药补医机制。探索完善更有利维护公立医院公益性的财政补偿机制。完善医疗保障支付制度改革，推行异地及时结算和按病种付费、总额付费改革。

（四）加强公立医院内部管理

1.重点加强医疗服务质量管理。健全和落实医院管理制度和人员岗位责任制，健全医疗质量管理组织，建立医师定期考核管理制度，开展医师考核工作；

2.完善医院服务。继续推行便民惠民措施，加强医院内部管理。以病人为中心，以服务为导向，巩固便民惠民措施成果。进一步开展预约诊疗活动，所有三级医院和有条件的二级医院广泛开展通过网络、电话、短信等方式的预约挂号工作，要按照《关于开展全区以12320为统一平台实施预约诊疗服务的通知》要求，积极推进区域统一预约挂号平台建设。优化门急诊服务和流程，实行“一站式”服务和自助服务，提供方便快捷的检查结果查询服务，有条件的三级医院普遍开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量。建立患者投诉管理机制，及时有效处理患者投诉、医疗纠纷和医疗事故；

3.推进医院信息化建设。全区各医院要加强信息化队伍建设，按床位配足技术人员。不断完善医院信息平台建设，按照卫生厅实施卫生信息化建设工程要求，达到医疗信息系统中高级部署，实现医院信息化管理，逐步与区域卫生信息系统对接，实现支持日常监测信息自动采集、上报和开展远程会诊，规范全区医疗机构ICD编码和住院病案首页，推广应用疾病诊断相关分组（DRGs），开展医院评审评价工作。充分利用县级医院能力建设项目和2012年远程会诊系统建设项目，加强医院信息化建设。进一步完善与区域信息平台衔接、以电子病历建设和医院管理为重点的医院信息化网络，实现医院信息化系统与医疗服务监管信息系统相连接。

二、组织实施城市医疗机构支援农村牧区工作

1.继续实施“万名医师支援农村卫生工程”项目。按照《内蒙古自治区2013年万名医师支援农村卫生工程项目 旗县（市区）医院骨干医师培训项目实施方案》的要求，改变经费的拨付方式，进一步明确各支援医院任务，支援和受援双方签订切实可行的支援协议书，明确目标、内容、方式以及保障措施，明确双方职责，规范双方行为，保证任务落实。2013年支援重点任务是加强受援医院重点诊疗科目的建设，开展二级诊疗科目人才的培养，开展新业务、新技术，提高其医疗服务水平。同时，规范医疗服务行为为重点，在医院管理、医疗服务、护理工作等方面实行全方位指导与帮扶，使受援医院基本达到二级甲等医院水平。要选派以经验丰富的高年资主治及以上医师、主管护师等为主的医护人员轮流进驻到旗县级医院开展工作。利用对口支援协作关系，组织实施旗县医院骨干医师培训项目，完成好为旗县级医院培养240名骨干医师和专业技术人才的任务。对口支援工作是一项长期的任务，卫生行政部门按照隶属关系，定期或不定期对支援医院和受援单位进行监督考核，考核结果作为医院评审现场评价的重要指标。及时总结工作，表彰先进、通报批评工作差的医疗机构。

2.开展新一轮北京-内蒙古对口支援工作。京蒙对口支援工作是万名医师支援农村卫生工程项目的重要组成部分，也是提高我区医药卫生整体服务能力的重要举措。要在继续巩固京蒙卫生工作对口支援成果的基础上，开展新一轮京蒙对口支援工作，进一步加强对口支援卫生行政主管部门及各医院之间的联系和协调工作，共同组织工作督查，及时总结工作。

三、加强医疗机构医疗服务监管工作

1.制定医疗机构医疗服务监管措施并组织实施。按照《医疗机构管理条例》、《医院评审暂行办法》、《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）》和《内蒙古自治区医院评审标准实施细则》，组织开展全区新周期（2012-2015年）医院评审工作。2013年1月卫生厅组织编写《内蒙古自治区医院评审评价手册》（以下简称《评价手册》）。同时，开发医院评审评价软件，并使用。2月份由卫生厅指定医疗机构，对《评价手册》进行修改和完善。3月份由卫生厅组织进行试评审，组织自治区级骨干专家进行培训。4月份盟市卫生局组织开展对本地区申报的医院进行初评和评审工作。并向自治区卫生厅申报。5月开始由卫生厅向各盟市下达评审通知。

2.开展优质医院创建活动。根据卫生部“以病人为中心，以方便就医，改进管理，提高效率”为主题创建优质医院活动安排和《卫生厅关于全区公立医院开展优质医院创建工作的通知》精神，遵循创建工作与落实公立医院改革任务和医院评审工作紧密结合的原则，组织全区开展“优质医院”创建活动，落实加强领导、突出重点、确保实效等措施，力争我区在全国创建的100所“国家级优质医院”、300所“省级优质医院”和500所“县级优质医院”中榜上有名。

3.开展以“医疗质量安全”为主题的专项活动。从2013年开始，每年要确定一个医疗质量安全管理中重要的环节作为当年专项活动主题，开展医疗质量安全专项活动。2013年以“医院感染管理与持续改进”为主题开展医疗质量安全专项活动，制定活动方案，确定活动主题、口号，评价的依据、标准、方法。通过专项主题活动进一步提高医疗卫生工作者对医院院感工作的认识，提高自治区院感管理人员的能力和水平，促进自治区医院医疗质量安全持续改进和提高。

4.对旗县综合医院病理科建设情况进行调查摸底，对调查结果进行分析，并提出建设意见。

5.依据《卫生厅医疗服务监管处重点工作专项督查考核细则的通知》规定，对各级卫生行政部门和医疗机构对医疗服务监管重点工作任务落实到位的实际情况每年至少督查考核1次。

6.依据卫生部办公厅《关于加强基层医疗机构监管工作的通知》（卫办医管发〔2012〕56号），进一步加强医疗服务监管管理体系和队伍建设，并对辖区内各级各类基层医疗机构、门诊部、个体门诊进行监管。

7.建立医疗质量安全监管制度。依据国家的法律法规积极开展对各级各类医疗机构、执业人员、医疗技术应用开展日常监管，健全日常监督检查与抽查相结合的监管模式，探索医疗机构及其医务人员执业监管的有效手段。各地按照《内蒙古自治区医师定期考核管理实施办法（试行）》，建立医师定期考核管理制度，开展医师考核工作。依据《人体器官移植条例》及配套文件、《医院处方点评管理规范（试行）》、《医疗器械临床合理使用与安全管理专项检查活动方案》、《血液透析室基本标准及指导工作规范》、《医院感染管理规范》、《内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南（试行）》、《医疗广告管理办法》、《医疗美容服务管理办法》等制度，开展监管工作。落实《医疗质量安全事件报告暂行规定》和《医疗质量安全告诫谈话制度暂行规定》。建立健全医疗服务监管体系，继续开展基层医疗卫生机构专项治理，逐步建立基层医疗服务监管制度，推动基层医疗服务监管队伍建设，加强基层医疗服务监管工作。

四、加强对医疗卫生管理人员的培训

1.举办内蒙古自治区医院管理干部培训班。以推动全区县级公立医院综合改革，对各盟市市卫生局分管局长、医管（医政）科科长、各三级医院院长、全区旗县（市、区）医院院长开展培训。

2.举办全区医院评审评价骨干专家培训班。为推进自治区新一轮医院评审工作，顺利实施医院评审评价，切实提高医院管理水平，推动医院的标准化、规范化建设，确保科学、持续、健康地发展，组织对各盟市卫生局分管局长、医管（医政）科科长、各三级综合医院评审评价骨干专家进行对三级综合医院评审手册为主要内容的培训。

五、平安医院创建工作

进一步深化平安医院创建工作。以构建和谐医患关系为中心，完善体制机制，加强部门配合，强化监督考评，大力推进建立医患纠纷人民调解组织和医疗责任保险制度两项重点工作，全面开展各项创建工作，努力实现医患关系更加和谐、医患矛盾明显减少、医院治安防控能力明显增强的工作目标。

1.大力推进医患纠纷人民调解组织建设。建立健全医患纠纷人民调解组织，优化调解人员组成，落实保障措施，建立完善各项工作制度，规范调解程序。积极引导医患双方充分利用医患纠纷人民调解组织解决纠纷。力争在12个盟市实现医疗纠纷人民调解制度全覆盖。

2.全面推行医疗责任保险制度。加强调查研究，总结工作经验，发现问题，下发有针对性的政策性文件，进一步完善投保方式和投保金额，规范承保方案和理赔方式。完善调、保结合机制。加强医疗机构、医患纠纷人民调解组织、保险经办机构之间的协调、配合，及时沟通情况，研究解决问题，做到以调带保，以保促调，充分发挥人民调解机制和风险分担机制在医患纠纷处置中的作用。

3.努力改善医疗服务。落实改善医疗服务的各项措施。做好医院评审评价工作，狠抓医疗服务核心制度的落实，切实改善医疗服务，提高医疗质量，确保医疗安全，提升患者的满意度。加强医患沟通。认真开展院务公开，执行好药品、服务项目价格公示制度。

4.及时有效处置重大医患纠纷。加强公、检、法、卫的沟通联系与信息交流，运用调解等综合手段，防止和处置因医患纠纷引发的群体性事件和恶性事件，严肃查处和依法打击严重影响医疗秩序、危害医务人员人身安全的违法犯罪行为。强化医院内部治安管理，完善医院治安事件应急体系。做好医院突发性治安事件应急预案制定工作，明确组织体系、应急内容、应急程序。符合条件的二级以上医院全部建立警务室。加强医院重点部门、重点物资管理。强化医院内部技术防范建设，落实安全生产责任制，加强医院内部重要部位和重点科室、部门的安全管理，特别要加强对各类毒、麻、精神药品、菌种和放射源以及志愿戒毒机构的管理，严防发生流失事件。适时开展毒、麻、精神药品等管理工作专项检查。