一、工作背景
目前，中国心血管疾病患病率、死亡情况呈现逐年上升趋势，每5例死亡中就有2例死于心血管疾病。心血管疾病在居民疾病死亡构成比中居首位，严重威胁人民群众的生命健康与生活质量，其高额医疗费用也为患者家庭带来沉重的经济负担。内蒙古自治区《关于印发健康内蒙古行动（2020—2030年）的通知》（内健推委发〔2020〕2号）中对实施心脑血管疾病防治行动也提出了明确要求。在内蒙古死因顺位中，排第一位的是心脏病174.78/10万，脑血管病排在第三位120.36/10万。攻克心血管疾病为人民群众带来的健康难题，不仅是保障人群健康水平的要求，更是打造慢病综合防治体系、实现建设健康内蒙古宏伟蓝图长远目标的前提条件。为降低心血管疾病的发病率、死亡率以及造成的社会负担，积极推进健康内蒙古行动的进程，内蒙古自治区赤峰市敖汉旗致力于设计符合实际社会、经济、卫生体系特点的心血管综合防控模式，形成能有效遏制心血管疾病发生发展的全方位立体式干预机制，并试图推广成功经验到慢病综合防治体系的其他部分中来。2015年敖汉旗成为内蒙古心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目的筛查点第一批防控试点，截止目前共有9个乡镇、1.78万人受益，完成长期随访干预2.1万余人次。
二、主要做法
（一）加强顶层设计，持续高位推进。为落实内蒙古自治区《关于印发健康内蒙古行动（2020—2030年）的通知》（内健推委发〔2020〕2号）文件中实施心脑血管疾病防治行动的要求，2015年心血管病高危筛查项目落地内蒙古后，自治区卫健委、自治区综合疾控中心依托项目，在自治区卫健委领导下成立了项目专组，形成了总体上为卫健委主导，疾控中心技术指导，基层医疗机构、卫生机构分工协作的模式，主要负责同志亲自设计、亲自部署、亲自组织推进，充分发挥项目专组的职能，根据不同项目点的实际社会、经济、卫生体系情况，全方位多角度探索建立基层疾病防治管理体系的新模式。敖汉旗政府、敖汉旗卫健委与自治区专组紧密对接，高度重视，出台《关于印发敖汉旗开展“心血管高危人群早期筛查与综合干预项目”工作实施方案的通知》（敖卫计字〔2015〕21号）等文件，将心血管病高危筛查项目工作列为民生工程，与“健康扶贫”卫生签约服务相结合。项目由旗政府主导、旗卫健委组织、旗疾控中心、旗医院和旗内各相关医疗机构共同参与实施，明确工作职责，确保各项工作落实，高质量完成项目工作。为慢病综合防治体系的不断完善添砖加瓦。
（二）开展心血管病高危筛查惠民项目。2015-2022年，全旗为1.78万名35~75周岁常住居民提供了体格检查以及包括快速血糖、血脂检测在内的免费心血管健康状况初筛检查，由此生成个性化心血管病健康状况评价，使患者精确了解自身的心血管病患病风险，进而获得有针对性的健康指导。同时提供免费接送、免费体检、免费早餐、免费送药等暖心服务。经初筛累计筛出高危对象5000余人，敖汉旗疾控中心和敖汉旗医院对其开展免费生化、糖化血红蛋白、尿常规检测和心电图、心脏超声、颈动脉超声等进一步检查。在干预环节，旗疾控中心抽调经验丰富、长期从事高血压联盟防治工作的专业医生开展更细致、规范的干预工作，保障干预效果和治疗的依从性。按照“知情、自愿、免费”原则，把符合条件的患者全部纳入高血压防治联盟进行长期规范化管理。旗疾控中心组织对心血管病高危对象的短期随访，并进行每年一次的长期随访和干预管理，强化防控环节，延缓疾病发生发展，有效降低了心血管疾病发病率、复发率、致残率和死亡率。同时，国家心血管病中心多次到敖汉旗实地调研、指导心血管病防控工作。通过现场讲学与网上授课相结合，培养了一批心血管病高危筛查工作队伍的中坚力量，保障了项目高质高效运行，为项目提供了人才储备。
（三）拓展项目外延，进一步减轻群众疾病负担。用药基础是心血管病筛查项目的进一步拓展。经研究商讨，敖汉旗卫健委与美国辉瑞公司达成惠民项目合作框架协议，指定敖汉旗疾控中心作为项目负责和具体实施单位，在心血管病初筛高危对象和心血管病高危人群长期随访干预过程中，负责面向筛查对象免费发放药物。药物包括由美国辉瑞公司提供的络活喜、立普妥、二甲双胍、格列齐特缓释片等降压及降糖药物，切实符合心血管病高危人群日常需要。同时美国辉瑞公司让利于全旗广大贫困患者，患者购买络活喜等药品均按慢病管理模式，享受“买一赠二”的优惠政策，使贫困群众实实在在得实惠。在心血管病筛查项目开展过程中，租用客运车辆接送参加检查的人员到各项目检查点，为筛查对象提供免费早餐，确保了群众人身安全的同时，拉近了项目与群众之间的距离，提高了被检查人员的依从性与参检率，有助于构建群众对项目的信任关系，为接下来的工作开展充分奠定群众基础。
三、推进成效
（一）提升心血管病为主的慢病综合防控工作能力与人才储备。一方面，七年来全旗共管理高血压患者3655人、治疗率为81%，控制率达70%以上；管理糖尿病患者695人、治疗率为100%。通过心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目的实施，累计筛查1.78万人，高危对象检出率为31%，为高危对象提供高危干预管理，完成长期随访干预2.1万余人次。达到了心血管疾病“早发现、早诊断、早治疗”的目的，扎实锻炼与提升了敖汉旗在心血管疾病等慢性病防控方面的服务能力，为推进健康内蒙古行动在慢病综合防治方面的深入渗透作出了突出贡献。另一方面，国家心血管病中心多次莅临敖汉旗实地调研、督导心血管病防控等慢病综合防治工作的进行。项目实施七年来，将现场授课讲学方式和开展“云鹊医”网上授课方式相结合，共为敖汉旗培训“县、乡、村”三级心血管病防控骨干人员645人，从专业水平角度有力提升了敖汉旗人才队伍包括心血管疾病在内的慢病综合防治能力和水平，也为将来拓展到各慢病病种的具体综合防治项目提供了充分的人才储备，是助力健康敖汉建设的重要举措之一。
（二）助力广大患者减轻疾病负担，实惠民生。2015年项目实施以来，实实在在惠及全旗广大患者。截止目前共有9个乡镇1.78万人受益。全旗共筛查出高危人群5590人，免费发放治疗高血压、高血糖、高血脂药品13358人次，价值340余万元，减免超声、心电图、常规、生化等各项检查费用180余万元，有效减轻了全旗广大心血管疾病患者就医负担。同时通过开展现场干预问卷、健康指导和“三减三健”健康宣教等管理和预防心脑血管系统疾病最基础和最廉价的防治方式，提升居民健康防病意识，促进心血管疾病患者改善生活方式和饮食习惯，以最小代价降低疾病发生风险，延缓疾病发展进程，从而大大降低了居民因疾病发展至临床阶段而损失的经济花销、生活质量与预期寿命。同时美国辉瑞公司让利于全旗广大贫困患者，使其按慢病管理模式购药享受优惠政策，为贫困群众实实在在减轻了经济负担。使广大患者“用最小花费，达到最佳防控效果”。
四、经验启示
敖汉旗的心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目在敖汉旗政府与敖汉旗卫健委的高度重视与密切关注下，灵活结合本地脑卒中高危人群筛查与综合干预项目、慢阻肺高危人群早期筛查与干预项目等其他慢病综合防控项目的既有优秀经验，逐渐摸索出适宜敖汉旗本地区社会、经济、卫生体系特点的基层医疗卫生机构慢性病综合防治模式。在工作中我们认识到：
（一）项目开展得益于由上自下的通力配合。一是得益于强有力的组织领导。敖汉旗政府层面出台相关文件，将心血管病高危筛查项目工作列为民生工程，与“健康扶贫”卫生签约服务相结合，为项目的开展提供了明确的政策支持与方向，旗卫健委牵头成立项目专班，其负责人亲自参与项目在敖汉旗本地的顶层设计、实施推进，及时统筹各部门解决实际过程中出现的问题，保障了项目的稳步开展。二是得益于基层医疗卫生机构发挥中流砥柱的作用。通过项目技术培训与具体实践锻炼相结合，切实提高了基层医务人员心血管病筛查以及慢性病防控、管理和服务的实操能力，对内可不断优化项目运行机制与工作效率，对外可与群众建立稳定积极的信赖关系，保障项目保质保量快速发展与推进，成为有力推动慢性病风险防控关口前移的关键一环。三是得益于人民群众的支持与配合。项目一方面构建了科学的防控模式，使患者真切受益于项目内容，建立了群众对项目的信心，另一方面注重多方式多角度展开宣教活动，提升群众的健康素养与健康技能储备，使患者自主养成良好的生活习惯与健康的生活方式，从源头上降低心血管病及其他慢病发生的风险，从而获得最大的慢病防控收益。
（二）心血管病筛查项目有推广的价值和复制的可能。一是有助于培养“多面手”复合型人才。应项目需求敖汉旗培养了一大批业务骨干，壮大了公共卫生人才队伍。在项目实践过程中，这批人员骨干面临流行病学、临床医学、社会心理、资源分配、统筹规划、应对突发状况等各方面的技能需求，在实践中将理论学习与实际情况充分结合，大大提升了专业知识在实际慢病防治情景下的应用能力，形成理论指导实践与实践完善理论的良性循环。而这样的培训定期进行，不断为项目输送着新鲜血液。在今后完善慢病综合防控体系其他薄弱部分时，这部分人员将作为宝贵的人才资源带入项目管理的成熟经验，有利于新项目的迅速稳定成型。二是有助于提升人民群众慢病的健康意识与健康水平。项目进行过程中开展的现场干预问卷、健康指导和“三减三健”健康宣教等活动，不仅服务于心血管病的预防控制，更是将各种常见慢病的健康知识一并普及宣教。这为之后的项目工作拓展到其他慢病的综合防治作了铺垫。群众健康素养得到提升，拥有了更强的自我健康管理能力，结合项目提供的科学防控模式，有助于健康关口前移，减少了慢病发生风险，降低家庭经济负担，进而减少政府医保费用支出和公共资源投入。三是有助于形成政府服务群众高效可行的固定模式。通过政府与卫健委牵头，积极调动联结各级疾控中心、医疗机构、卫生机构以及高校、企业等社会资源，明确职责，有机沟通，合理分配，切实把心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目的服务供给落实延伸到社会治理的最基层单元，取得“不得病”、“少得病”、“无重病”的防控效果。让推进构建“健康内蒙古”、“健康敖汉”的实践深入渗透到每一个社区中。
